ESPi - Seguros Individuais

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Cotação Vida

Dados

* Nome
* Sexo	Feminino Masculino * Data de Nascimento dd/mm/aaaa
* CPF/CNPJ	somente números
RG	somente números Data de Expedição Órgão Emissor/UF
* Profissão	* Renda Mensal
Endereço
Bairro	CEP somente números
Município	UF
* Telefone	* E-mail

* Peso	* Altura
* É fumante?	Não Sim
* Pratica esportes?	Não Sim
* Tem plano de saúde?	Não Sim Qual?
* Alguma doença pré-existente?	Não Sim Quais?

* Capital segurado

Cobertura disponíveis:
* Morte por qualquer causa (Básica)		Sim Não
* IEA - Indenização Especial por Acidente (Morte Acidental)		Sim Não
* IPA - Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (Incapaz de Trabalhar)		Sim Não
* IFPD - Invalidez Funcional Permanente por Doença		Sim Não
* Assistência funeral		Sim Não Se sim, valor desejado:
Outras coberturas desejadas

Cônjuge Automático:	O segurado recebe do Capital Segurado se o cônjuge morrer.
Nome do cônjuge
Profissão do cônjuje	Renda Mensal do cônjuje
Data de Nascimento	dd/mm/aaaa
Coberturas	Só para a cobertura básica com IEA com IPA

Filho Automático:	O segurado recebe do Capital Segurado se o filho morrer. A cobertura para Filho Automático só poderá ser contratada se o filho(a) for maior de 14 anos, de acordo com a lei em vigência.
Coberturas	Só para a cobertura básica com IEA com IPA

Código ESPi (opcional)

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