ESPi - Seguros Individuais

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Cotação Auto e Moto

Dados

* campos obrigatórios

1. SEGURO

* Seguro Auto ou Moto?

Auto Moto Se a resposta foi MOTO favor preencher os campos abaixo.

Associado a Moto Clube?	Não Sim Qual?
Utilização

* Possui outro veículo?

Auto Moto

* Renovação de seguro?

Sim Não Se a resposta foi SIM favor preencher os campos abaixo.

Vencimento	dd/mm/aaaa
Seguradora
Bônus atual	Numérico Percentual Valor
Houve sinistro na vigência atual?	Sim Não
Prêmio pago

Código ESPi (opcional)

2. DADOS DO SEGURADO

	OBSERVAÇÃO: O Segurado deverá ser o proprietário do veículo.
* Nome
* Sexo	Feminino Masculino * Data de Nascimento dd/mm/aaaa
* CPF/CNPJ	somente números
RG	somente números Data de Expedição Órgão Emissor/UF
* Estado Civil
* Profissão
* Data da Primeira Habilitação	dd/mm/aaaa
* Endereço
* Bairro	* CEP somente números
* Município	* UF
* Telefone	* E-mail

3. DADOS DO VEÍCULO

* Marca
* Modelo Completo		* Portas
* Ano de Fabricação/Modelo	aaaa/aaaa exemplo: 2002/2003	* 0 Km?	Sim Não
Data de Saída	dd/mm/aaaa	Valor da Nota Fiscal
Placa		Chassi
* Combustível
Quer cobertura para Kit Gás?	Sim Não	Valor de Cobertura Desejada
Quilometragem média anual (Km)
Quantos veículos existem em sua residência (contando com este)?
Possui anti-furto? (relacionar quantos existirem)
Alarme sonoro Corta ignição Corta combustível Transponder da Porto Seguro	Mult-lock/Carneiro Rastreador/Localizador Outros, especificar:
Assinalar, mesmo que seja de fábrica, quais os opcionais abaixo o veículo possui:
Ar condicionado Vidros elétricos Travas elétricas Direção hidráulica Freios ABS	Airbag simples Airbag duplo Câmbio automático Bancos de couro Outros, especificar:

4. COBERTURAS DESEJADAS

Veiculo/Casco Valor de mercado referenciado (Tabela Fipe)
RCF-V (Danos Materiais a Terceiros)
RCF-V (Danos Corporais a Terceiros)
Acid. Pessoais Passag. - Morte
Acid. Pessoais Passag. - Inv. Perm
Cobertura para vidros	Sim Não
Carro reserva	Sim Não Quantos dias?
Franquia	Normal Reduzida (50% da normal) Majoara (2x a normal)
Utilização do veículo, considerando todos os condutores:
Uso comercial, utilizado para visitar clientes, fornecedores ou prestar serviços Lazer ou familiar Locomoção diária / Ida e volta ao trabalho

5. PRINCIPAL CONDUTOR

O Principal Condutor é o Segurado da Apólice?

Obs: O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo. Se ninguém utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo, a pessoa mais jovem entre os condutores deverá preencher essa parte.

Se a resposta acima for diferente de O MESMO favor preencher os campos abaixo.

* Nome
* Sexo	Feminino Masculino * Data de Nascimento dd/mm/aaaa
* CPF/CNPJ	somente números
RG	somente números Data de Expedição Órgão Emissor/UF
* Estado Civil
* Profissão
* Data da Primeira Habilitação	dd/mm/aaaa * CEP de pernoite

Número da Carteira Nacional de Habilitação (CNH)

* O Principal Condutor, nos últimos 24 meses, teve veículo roubado?

Sim Não

* O imóvel em que reside é

* Quantos filhos você tem?

Idade dos filhos

* Tem filhos, enteados ou residentes entre 17 e 25 anos?

Sim Não

* Utiliza(m) o veículo?

Sim Não

* Garagem na Residência?

Sim Não

* Garagem no Trabalho?

Se sim, CEP do trabalho

* Garagem na Escola/Faculdade/Pós?

* Outros condutores para o veículo?

Sim Não

Nome do segundo condutor
Sexo	Feminino Masculino
Data de Nascimento	dd/mm/aaaa	Ano da habilitação
Reside com o segurado?	Sim Não	Parentesco com o segurado

Nome do terceiro condutor
Sexo	Feminino Masculino
Data de Nascimento	dd/mm/aaaa	Ano da habilitação
Reside com o segurado?	Sim Não	Parentesco com o segurado

Nome do quarto condutor
Sexo	Feminino Masculino
Data de Nascimento	dd/mm/aaaa	Ano da habilitação
Reside com o segurado?	Sim Não	Parentesco com o segurado